ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ БЛОКИРУЕМЫЕ ГВОЗДИ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ, БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА

ВНН MIKROMED Sp. z o.o. http://www.mikromed.pl ООО «ГлобалМедСервис» http://www.globalms.ru

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ БЛОКИРУЕМЫЕ ГВОЗДИ

СОДЕРЖАНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ.. 3

Конструкция и преимущества гвоздей.. 3

Показания. 5

КАТАЛОГ. 6

Бедренные гвозди.. 6

Гвозди большеберцовой кости.. 7

Плечевые гвозди.. 8

Блокирующие винты.. 9

Другие винты.. 9

Инструментарий.. 10

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА - ГВОЗДЬ БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ..

КОСТИ.. 18

Предоперационные действия. 18

Действия, предваряющие введение гвоздя. 19

Введение интрамедуллярного гвоздя. 26

Блокирование гвоздя на проксимальном отрезке – статический метод. 28

Блокирование гвоздя на дистальном отрезке при помощи нацеливающего приспособления 31

Блокирование гвоздя на проксимальном отрезке Динамический / Компрессионный метод 35

Заключение. 46

ВВЕДЕНИЕ

Конструкция и преимущества гвоздей

Предлагаем Вам сплошные и канюлированные гвозди в полном ассортименте диаметров и длин.

Гвозди производства ВНН MIKROMED имеют дополнительные отверстия для блокирования в проксимальной и дистальной части гвоздя. Дополнительные отверстия вместе с поперечным фиксированием значительно расширяют показания, касающиеся переломов в 1/3 проксимальной и дистальной части бедра и голени, а также плечевой кости.

Применение гвоздей с небольшим диаметром ограничивает до минимума основной ассортимент имплантатов. Для сращивания большеберцовой кости рекомендуются главным образом гвозди диаметром 9 и 10 мм, причем основным размером является гвоздь диаметром 10 мм. В случае бедра для операции без рассверливания рекомендуются размеры 10 и 11 мм, притом, что основной размер гвоздя составляет 11 мм, однако для соединения плечевой кости главным образом применяются гвозди диаметром 8 мм. Гвозди с большими размерами применяются в основном для соединений с рассверливанием костномозгового канала.

Гвозди обеспечивают лечение переломов следующими методами:

статический,

динамический,

компрессионный.

Статическое фиксирование заключается во введении двух фиксирующих винтов в проксимальный и дистальный обломок. В зависимости от потребностей можно осуществить выбор отверстий для введения фиксаторов - возможности представлены на следующих рисунках.

Рис. Статическое соединение

Статическое фиксирование обоих главных обломков предохраняет перед укорочением кости, когда кость была лишена осевой стабильности по причине:

многоуровневого перелома,

образования многих обломков.

Конструкция гвоздя обеспечивает динамизацию соединения через некоторое время, когда обломки уже будут соединены костной тканью. Удаление фиксатора из одного из проксимальных статических отверстий и оставление фиксатора в динамическом отверстии обеспечивает создание переменных нагрузок вдоль оси кости, что способствует возникновению прочного сращения.

Динамическое и компрессионное фиксирование с введением фиксирующего винта в овальное отверстие в гвозде применяется, если был сохранен хороший контакт между двумя основными обломками костей и сохранена осевая стабильность обломков.

Применение динамических и компрессионных гвоздей показано при:

• поперечных и коротких косых переломах,

• ложных суставах,

• коррекционных остеотомиях.

Рис. Динамическое соединение	Рис. Компрессионное соединение

Показания

Лечение переломов и осложнений срастания стержней бедренной, большеберцовой и плечевой кости. Безусловными показаниями являются поперечные и косые закрытые переломы в 1/3 медианы стержней кости.

К относительным показаниям относятся:

• поперечные и косые переломы в 1/3 проксимальной или дистальной части бедренной, большеберцовой и плечевой кости,

• спиральные переломы,

• переломы с несколькими обломками и на нескольких уровнях.

Остеосинтез внутри костномозгового канала также является эффективным методом лечения расстройств срастания длинных костей, в том числе неинфицированных ложных суставов.

В зависимости от показаний гвозди имплантируются с рассверливанием или без рассверливания полости костномозгового канала. Гвозди с меньшими диаметрами, особенно сплошные гвозди, вводятся в полость костномозгового канала без его сверления. В этом случае введение гвоздя затруднено и связано с риском повреждения кости. В случае необходимости применяется минимальное, экономное развертывание полости костномозгового канала, которое, правда, вызывает нарушение кровообращения, но одновременно вводит в место перелома биологически активный материал, каким являются возникшие во время сверления костные опилки и мякоть костномозгового канала, позитивное остеогенное влияние которого побуждает сращивание, обеспечивает лечение расстройств срастания кости, в том числе неинфицированных ложных суставов. Однако следует помнить, что рассверливание увеличивает давление внутри костномозгового канала, нарушает внутрикостное кровоснабжение, может вызвать термическое повреждение кости или дополнительное образование обломков. Основными противопоказаниями для рассверливания полости костномозгового канала являются повреждения грудной клетки и возможность возникновения жировых пробок.

Основой является внутриканальное соединение закрытым методом. Внутриканальное соединение открытым методом, заключающееся в открытии обломков, применяется, в том числе, в случае:

• необходимости установки обломков с визуальным контролем,

• переломов плечевой кости, когда возникает необходимость видеть и контролировать лучевой нерв.

КАТАЛОГ

Бедренные гвозди

L, мм	Канюлированные гвозди
	№ по каталогу
	D, мм
	10 мм	11 мм	12 мм	13 мм	14 мм
300	344130	344230	344330	344430	344530
320	344132	344232	344332	344432	344532
340	344134	344234	344334	344434	344534
360	344136	344236	344336	344436	344536
380	344138	344238	344338	344438	344538
400	344140	344240	344340	344440	344540
420	344142	344242	344342	344442	344542
440	344144	344244	344344	344444	344544
460	344146	344246	344346	344446	344546
480	344148	344248	344348	344448	344548

L, мм	Сплошные гвозди
	№ по каталогу
	D, мм
	10 мм	11 мм	12 мм	13 мм	14 мм
300	346030	346130	346230	346330	346430
320	346032	346132	346232	346332	346432
340	346034	346134	346234	346334	346434
360	346036	346136	346236	346336	346436
380	346038	346138	346238	346338	346438
400	346040	346140	346240	346340	346440
420	346042	346142	346242	346342	346442
440	346044	346144	346244	346344	346444
460	346046	346146	346246	346346	346446
480	346048	346148	346248	346348	346448

Гвозди большеберцовой кости

L, мм	Канюлированные гвозди
	№ по каталогу
	D, мм
	9 мм	10 мм	11 мм	12 мм
270	347270	348270	349270	350270
280	347280	348280	349280	350280
285	347285	348285	349285	3509285
290	347290	348290	349290	350290
300	347300	348300	349300	350300
310	347310	348310	349310	350310
315	347315	348315	349315	350315
320	347320	348320	349320	350320
330	347330	348330	349330	350330
340	347340	348340	349340	350340
345	347345	348345	349345	350345
350	347350	348350	349350	350350
360	347360	348360	349360	350360
370	-	348370	349370	350370
375	-	348375	349375	350375
380	-	348380	349380	350380
390	-	348390	349390	350390
400	-	348400	349400	350400

L, мм	Сплошные гвозди
	№ по каталогу
	D, мм
	9 мм	10 мм	11 мм	12 мм
270	324270	325270	326270	327270
280	324280	325280	326280	327280
285	324285	325285	326285	327285
290	324290	325290	326290	327290
300	324300	325300	326300	327300
310	324310	325310	326310	327310
315	324315	325315	326315	327315
320	324320	325320	326320	327320
330	324330	325330	326330	327330
340	324340	325340	326340	327340
345	324345	325345	326345	327345
350	324350	325350	326350	327350
360	324360	325360	326360	327360
370	324370	325370	326370	327370
375	324375	325375	326375	327375
380	324380	325380	326380	327380
390	324390	325390	326390	327390
400	324400	325400	326400	327400

Плечевые гвозди

Диаметр гвоздя	Диаметр винта	Винт блокирующий проксимальный	Винт блокирующий дистальный
Æ6 ¸ Æ7	Æ4	295716 ¸ 295750	295816 ¸ 295850
Æ8 ¸ Æ10	Æ4,5	295516 ¸ 295550	295616 ¸ 295650

L, мм	Сплошные гвозди
	№ по каталогу
	D, мм
	6 мм	7 мм	8 мм	9 мм	10 мм
190	350419	350519	350619	350719	350819
200	350420	350520	350620	350720	350820
210	350421	350521	350621	350721	350821
220	350422	350522	350622	350722	350822
240	350424	350524	350624	350724	350824
260	350426	350526	350626	350726	350826
280	350428	350528	350628	350728	350828
300	350430	350530	350630	350730	350830
320	350432	350532	350632	350732	350832

Блокирующие винты

Винт блокирующий проксимальный		Винт блокирующий дистальный

L, мм	№ по каталогу
	Гвоздь бедренной и б/б кости	Гвоздь плечевой Æ8 ¸ Æ10	Гвоздь плечевой Æ6 ¸ Æ7
	Æ5,0 мм	Æ4,5 мм	Æ4,0 мм
16	-	295516	295716
18	-	295518	295718
20	-	295520	295720
22	-	295522	295722
24	-	295524	295724
25	295125	295525	295725
26	295126	295526	295726
28	295128	295528	295728
30	295130	295530	295730
32	295132	295532	295732
34	295134	295534	295734
35	295135	295535	295735
36	295136	295536	295736
38	295138	295538	295738
40	295140	295540	295740
42	295142	295542	295742
44	295144	295544	295744
45	295145	295545	295745
46	295146	295546	295746
48	295148	295548	295748
50	295150	295550	295750
55	295155	-	-
60	295160	-	-
65	295165	-	-
70	295170	-	-

L, мм	№ по каталогу
	Гвоздь бедренной и б/б кости	Гвоздь плечевой Æ8 ¸ Æ10	Гвоздь плечевой Æ6 ¸ Æ7
	Æ5,0 мм	Æ4,5 мм	Æ4,0 мм
16	-	295616	295816
18	-	295618	295818
20	-	295620	295820
22	-	295622	295822
24	-	295624	295824
25	295225	295625	295825
26	295226	295626	295826
28	295228	295628	295828
30	295230	295630	295830
32	295232	295632	295832
34	295234	295634	295834
35	295235	295635	295835
36	295236	295636	295836
38	295238	295638	295838
40	295240	295640	295840
42	295242	295642	295842
44	295244	295644	295844
45	295245	295645	295845
46	295246	295646	295846
48	295248	295648	295848
50	295250	295650	295850
55	295255	-	-
60	295260	-	-
65	295265	-	-
70	295270	-	-

Другие винты

Винт компрессионный		Винт заглушка

№ по каталогу		№ по каталогу
Гвоздь бедренной и б/б кости	Гвоздь плечевой	Гвоздь бедренной и б/б кости	Гвоздь плечевой
299201	299205	299200

Инструментарий

№ по кат. 837010

№	Наименование	Штук в наборе	№ по кат.	Применение
				Бедро	Б/б кость	Плечо
	Бедренное/большеберцовое нацеливающее приспособление	-	790450	*	*
1	Корпус нацеливающего приспособления	1	790410	*	*	*
2	Проксимальный направитель	1	790452	*	*
3	Дистальный направитель	1	790455	*	*
	Нацеливающее приспособление для плеча	-	790440			*
4	Корпус нацеливающего приспособления	(1)	790410	*	*	*
5	Проксимальный направитель	1	790442			*
6	Дистальный направитель	1	790445			*
7	Втулка-защитник Æ9/Æ7 мм	2	790303	*	*	*
8	Втулка для сверла Æ3,5 мм - короткая	1	790300	*	*	*
9	Втулка для сверла Æ3,5 мм	1	790302	*	*	*
10	Втулка для сверла Æ5,0 мм	1	790301	*	*
11	Трокар Æ7,0 мм - короткий	1	790607	*	*	*
12	Измеритель глубины	1	773100	*	*	*
13	Ключ торцовый S=11 мм	1	760265	*	*	*
14	Трокар Æ7,0/ Æ5,0 мм	2	790637	*	*
15	Трокар Æ7,0/ Æ4,5 мм	2	790647			*
16	Ключ рожковый S=11 мм	1	761130	*	*	*
17	Рукоятка для проводника	1	790401	*	*	*
18	Проводник Æ2,5 мм	1	750041	*	*	*
19	Экстрактор / Импактор	1	790400	*	*	*
20	Импактор канюлированный	1	790405	*	*	*
21	Отвертка гексагональная S=3,5 мм	1	784000	*	*	*
22	Дистальный прицеливатель	1	759300	*	*	*
23	Шило изогнутое	1	790105	*	*	*
24	Трокар Æ5 с Т-образной рукояткой	1	079024	*	*	*
25	Молоток 1,2 кг	1	790512	*	*	*
26	Сверло Æ3,5 х150 мм	1	711712	*	*	*
27	Сверло Æ3,5 х250 мм	1	712035	*	*	*
28	Сверло Æ5,0 х250 мм	1	712050	*	*	*
29	Риммер Æ7 х450 мм	1	790417	*	*	*
30	Защитная пластина	1	790304	*	*	*
31	Втулка-защитник Æ22/Æ18	1	790310	*	*	*
32	Измеритель длины	1	773110	*	*	*

№	Наименование	№ по каталогу	Применение
			Бедро	Б/б кость	Плечо
1	Раскладка 1	510004	*	*	*
2	Раскладка 2	510005	*	*	*
3	Контейнер	500004	*	*	*

Раскладка 510004	Раскладка 510005

Бедренное/большеберцовое нацеливающее приспособление

№ по кат. 790450

Состав комплекта 790450	№ по каталогу
Корпус нацеливающего приспособления	790410
Проксимальный направитель	790452
Дистальный направитель	790455

Корпус нацеливающего приспособления

№ по кат.790410

Применение	№ по кат.
Для гвоздей бедренных, б/берцовой кости и плечевых	790140

Проксимальный направитель

№ по кат.790452

Применение	№ по кат.
Для блокирования гвоздей бедренных и б/берцовой кости на проксимальном отрезке во фронтальной плоскости (А)	790452

Дистальный направитель

№ по кат.790455

Применение	№ по кат.
Для блокирования гвоздей бедренных и б/берцовой кости на дистальном отрезке во фронтальной плоскости (А)	790455

Нацеливающее приспособление для плеча

№ по кат. 790440

Состав комплекта 790440	№ по каталогу
Корпус нацеливающего приспособления	790410
Проксимальный направитель	790442
Дистальный направитель	790445

Корпус нацеливающего приспособления

№ по кат.790410

Применение	№ по кат.
Для гвоздей бедренных, б/берцовой кости и плечевых	790140

Проксимальный направитель

№ по кат.790442

Применение	№ по кат.
Для блокирования плечевых гвоздей на проксимальном отрезке в плоскости фронтальной (А) и поперечной (L)	790442

Дистальный направитель

№ по кат.790445

Применение	№ по кат.
Для блокирования плечевых гвоздей на дистальном отрезке во фронтальной плоскости (А)	790455

Втулка-защитник

№ по кат. 790303

Применение	№ по кат.
Для введения втулки для сверла, а также троакаров и блокирующих винтов - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	790303

Втулка для сверла

в соотв. с табл.

Применение	№ по кат.
Втулка для сверла Æ3,5 мм - короткая. Для блокирования в дистальной части вручную - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	790300
Втулка для сверла Æ3,5 мм. Для блокирования гвоздя - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	790302
Втулка для сверла Æ5,0 мм. Для блокирования гвоздя в проксимальной части - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	790301

Троакар

в соотв. с табл.

Применение	№ по кат.
Троакар Æ7/Æ5 мм. Для блокирования в дистальной части - гвозди бедренные и б/берцовой кости	790637
Троакар Æ7/Æ4,5 мм. Для блокирования в дистальной части - гвозди плечевые	790647

Троакар

№ по кат. 790607

Применение	№ по кат.
Троакар Æ7 мм - короткий. Для блокирования в дистальной части вручную - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	790607

Измеритель глубины

№ по кат. 773100

Применение	№ по кат.
Для определения длины блокировочных винтов - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	773100

Ключ торцовыйS11

№ по кат. 760265

Применение	№ по кат.
Для завинчивания/отвинчивания винта, соединяющего гвоздь с направляющей - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	760265

Ключ рожковый S11

№ по кат. 761130

Применение	№ по кат.
Для завинчивания/отвинчивания била к/от корпусу направляющей - гвозди бедренные, б/берцовой кости и плечевые	761130

Рукоятка проводника

№ по кат. 790401

Применение	№ по кат.
Для введения проводника - гвозди бедренные и большеберцовой кости	790401

Проводник Æ2,5

№ по кат. 750041

Применение	№ по кат.
Для введения гвоздя внутрь костномозгового канала - гвозди бедренные и большеберцовой кости	750041

Импактор канюлированный

№ по кат. 790405

Применение	№ по кат.
Для введения гвоздя внутрь костномозгового канала - гвозди бедренные и большеберцовой кости	790405

Экстрактор/Импактор

№ по кат. 790400

Применение	№ по кат.
Для введения/удаления гвоздя в/из костномозгового канала - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	790400

Наконечник экстрактора

№ по кат. 790402

Применение	№ по кат.
Для удаления гвоздей из костномозгового канала с поврежденным винтом - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	790402

Отвертка гексагональная S3,5

№ по кат. 784000

Применение	№ по кат.
Для вкручивания компрессионного винта, винтов: блокирующих и винта-заглушки - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	784000

Дистальный прицеливатель

№ по кат. 759300

Применение	№ по кат.
Для блокирования гвоздя на дальнем отрезке - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	759300

Шило изогнутое

№ по кат. 790105

Применение	№ по кат.
Для выполнения предварительного отверстия в кости - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	790105

Троакар Ø5 с Т-образной рукояткой

№ по кат. 079024

Применение	№ по кат.
Для блокирования гвоздя на дистальном отрезке вручную - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	079024

Сверла

в соотв. с табл.

Применение	№ по кат.
Сверло Æ3,5 х 150 мм - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	711235
Сверло Æ3,5 х 250 мм - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	712035
Сверло Æ5,0 х 300 мм - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	712050

Сверло канальное Æ12

№ по кат. 710121

Применение	№ по кат.
Для рассверливания отверстия, открывающего полость костномозгового канала - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	079024

Защитная пластина

№ по кат. 790304

Применение	№ по кат.
Прикрытие тканей - гвозди большеберцовой кости	790304

Втулка-защитникÆ22/Æ18

№ по кат. 790310

Применение	№ по кат.
Прикрытие тканей - гвозди бедренной кости	790310

Измеритель длины

№ по кат. 773110

Применение	№ по кат.
Для определения длины гвоздей внутри костномозгового канала - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	773110

Молоток 1,2 кг

№ по кат. 790512

Применение	№ по кат.
Для имплантации гвоздя внутрь костномозгового канала - гвозди бедренные, большеберцовой кости и плечевые	790512

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА – ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ГВОЗДИ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Предоперационные действия

Если позволяет общее состояние больного, соединение костей может быть выполнено немедленно. Если отсрочка соединения костей является необходимой, накладывается осевое вытягивание, которое облегчает репозицию обломков. Переломы бедренной кости соединяются при укладывании больного на спину или на бок. Соединение переломов кости голени выполняется при укладывании оперируемого на спину - смотри рисунки. Операция должна быть тщательно спланирована на основании проведенных исследований, в том числе, рентгеновских снимков оперируемой кости. Рентгеновский аппарат применяется также для текущего интраоперационного контроля.

Рис. Укладывание пациента во время операции соединения переломов бедренной кости.

Рис. Укладывание пациента во время операции соединения переломов большеберцовой кости

Действия, предваряющие введение гвоздя

Рис. 1.1. Расположение входной точки гвоздя на бедренной кости, которая является продолжением оси полости костномозгового канала Рис. 1.3. Расположение входной точки гвоздя на большеберцовой кости.	1	Открытие операционного поля
	Выполнение надреза кожи вблизи верхней части больного сустава таким образом, чтобы он открывал место продолжения оси полости костномозгового канала. Разрез длиной несколько сантиметров производить по оси бедра над боковой проекцией больного сустава (рис. 1.2). Рис. 1.2. Открытие полости костномозгового канала большеберцовой кости наступает после раздвижки разрезанной вдоль собственной связки надколенника (рис. 1.4). Рис. 1.4. Место разреза собственной связки надколенника с целью открытия доступа к полости костномозгового канала большеберцовой кости (обозначено жирной чертой).

Рис. 2.1. Открытие полости костномозгового канала с помощью шила.

2

Выполнение предварительного отверстия

Предварительное отверстие выполняется с использованием изогнутого шила (№ по каталогу 790105):

· шило приложить в месте, которое является продолжением оси полости костномозгового канала (локализация этой точки на бедренной кости, а также на большеберцовой кости показана на рисунках 1.1 и 1.З);

· при помощи шила (№ по каталогу 790105) выполнить предварительное отверстие (рис. 2.1).

Рис. 3.1. Введение проводника при помощи рукоятки для проводника.	3	Введение проводника
	В полость костномозгового канала вращательным движением ввести проводник с использованием рукоятки для проводника (№ по каталогу 790401). Во время введения провода особое внимание следует обратить на то, чтобы проводник прошел через все обломки кости. Точную установку перелома произвести путем увеличения растяжения и нажатия на обломки рукой. Эти действия контролировать на рентгеновском аппарате. Провод должен быть установлен по центру полости костномозгового канала и должен вводиться до того момента, пока его конец достигнет начала следующей кости.

Рис. 3.2. Измерение длины интрамедуллярного гвоздя	4	Определение длины интрамедуллярного гвоздя
	· приставить измеритель длины интрамедуллярного гвоздя (№ по каталогу 773110) вдоль проводника так, чтобы ее начало совпадало с планируемым началом интрамедуллярного гвоздя; · положение конца проводника, считанного по измерителю длины, определяет длину интрамедуллярного гвоздя (рис, 4,1,); · после определения длины гвоздя измеритель длины (№ по каталогу 773110) отложить; · снять с проводника рукоятку (№ по каталогу 790401).

Рис. 5.1. Рассверливание полости костномозгового канала гибкой разверткой.
5.2. Рассверливание полости костномозгового канала с помощью канального сверла

5*

Рассверливание полости костномозгового канала

ВНИМАНИЕ: Операция рассверливания производится только тогда, когда это необходимо! В случае, если не возникает необходимости рассверливания полости костномозгового канала, пункт 5 следует пропустить и перейти непосредственно к действиям, описанным в пункте 6.

· во время рассверливания полости костномозгового канала применять элементы защиты тканей (в случае бедренной кости - защитную втулку (№ по каталогу 790310), а в случае большеберцовой кости - защитную пластинку (№ по каталогу 790304);

· рассверливание полости костномозгового канала выполнять путем постепенного увеличения диаметра гибкой развертки (на 0,5 мм) на глубину не менее, чем предварительно определенная длина интрамедуллярного гвоздя;

· диаметр гибкой развертки увеличивать до момента, пока получим отверстие на
1,5-2 мм больше диаметра интрамедуллярного гвоздя. Благодаря этому будут уменьшены величины сил, возникающих во время имплантации гвоздя (действующих на гвоздь и кость), а также минимизирован риск возможного растрескивания кости или повреждения гвоздя;

· рассверливание должно быть минимальным, медленным, выполняться с использованием острых разверток;

· удалить гибкую развертку;

· при помощи гибкой развертки или канального сверла Æ12 (№ по каталогу
710121) рассверлить отверстие до диаметра 12 или 14 мм и выполнить вскрытие полости костномозгового канала на глубину до 7 см (рис. 5.2. -применяя во время этой процедуры элемент, защищающий ткани - защитную втулки в случае бедренной кости или защитную пластинку для большеберцовой кости). Канальное сверло или развертку приложить в место предварительного отверстия, выполненного ранее с помощью шила, и рассверлить отверстие на требуемую глубину, используя канальное сверло Æ12 (№ по каталогу 710121) (допустимую глубину рассверливаемого отверстия определяет специальная черта на окружности сверла).

Рис. 6.1. Смонтированное нацеливающее приспособление, обеспечивающее блокирование гвоздя на проксимальном и дистальном отрезке. Рис. 6.2. Гвоздь, прикрепленный к корпусу нацеливающего приспособления, готовый к имплантации. Рис. 6.3. Правильная установка выступов нацеливающего приспособления относительно выемки во внутрикостном гвозде.	6	Монтаж нацеливающего приспособления
	ВНИМАНИЕ: Существуют два варианта монтажа направляющей. Если дистальную часть планируется блокировать с использованием нацеливающего приспособления, смонтированный агрегат должен выглядеть так, как показано на рис. 6.1. Однако, если дистальную часть гвоздя планируется блокировать вручную (описание в пункте 32), то нацеливающее приспособление собираем так, как показано на рис. 6.2. (с исключением элементов - № по каталогу 790455 и № по каталогу 790452). Перед началом операционных действий, связанных с имплантацией интрамедуллярного гвоздя, который в дистальной части будет блокирован с использованием нацеливающего приспособления, следует: · подобрать интрамедуллярный гвоздь длиной, определенной в пункте 4; · в корпус нацеливающего приспособления вставить крепящий винт, который будет использован для соединения нацеливающего приспособления с интрамедуллярным гвоздем; · прикрепить корпус нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790410) к интрамедуллярному гвоздю путем закручивания крепящего винта (закрепленного в конусообразной части корпуса нацеливающего приспособления) с помощью ключа S11, торцевого (№ по каталогу 761130) или рожкового (№ по каталогу 760265) к интрамедуллярному гвоздю, обращая внимание на соответствующую установку выступов нацеливающего приспособления относительно выемки гвоздя (рис. 6.3.). ВНИМАНИЕ: Существенной является проверка, все ли винтовые соединения, которые до сих пор были смонтированы, завинчены достаточно крепко, так как возможное возникновение люфтов грозит вероятностью повреждения элементов нацеливающего приспособления во время имплантации гвоздя!

Рис. 7.1. Соединение корпуса нацеливающего приспособления с интрамедуллярным гвоздем (обращать внимание на правильную установку выступов нацеливающего приспособления относительно выемки в интрамедуллярном гвозде) Рис. 7.2. Смонтированное нацеливающее приспособление, обеспечивающее блокирование гвоздя на проксимальном и дистальном отрезке. Рис. 7.3. Установка блока направителей вместе с гвоздем на специальных цапфах на поддоне.	7	Монтаж нацеливающего приспособления (продолжение)
	· на корпус нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790410), который уже прикреплен к гвоздю, надвинуть проксимальный направитель (№ по каталогу 790452); ВНИМАНИЕ: Проксимальный направитель (№ по каталогу 790452) установить по отношению к корпусу нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790410) таким образом, чтобы стрелки, нанесенные на поверхности этих деталей, имели одинаковые направления!! · к проксимальной части нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790452) присоединить дистальный направитель (№ по каталогу 790455), соединяя обе детали путем завинчивая специального соединительного винта, после чего установить нужное положение комплекта направляющих на плече корпуса нацеливающего приспособления (размер «X» - рис. 7.2).Это положение заблокировать путем сильного закручивания вручную крепящей гайки. Смонтированный узел должен выглядеть так, как показано на рис. 7.2; · гвоздь (вместе с узлом направителей) установить на специальных цапфах, которые находятся на поддоне (№ по каталогу 510004), а затем заблокировать его положение с помощью блокирующих гаек (рис. 7.3)

Рис. 8.1. Блокирование положения прицеливателя дистального при помощи отвертки Рис. 8.2. Установка положения дистального прицеливателя Рис. 8.3. После блокирования дистального прицеливателя, Троакары должны входить в отверстия в дистальной части гвоздя без большого сопротивления.	8	Установка дистального прицеливателя
	· с помощью блокирующего винта разблокировать положение прицеливателя на дистальной части нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790455); · ввести защитную втулку (№ по каталогу 790303) вместе с Троакарами Æ5 мм (№ по каталогу 790637) в два отверстия дистального прицеливателя нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790455); · перемещать прицеливатель так, чтобы конусообразные концы Троакаров вошли в отверстия в дистальной части гвоздя (рис. 8.2. и 8.3.). Положение, полученное таким образом, заблокировать вручную винтом, блокирующим прицеливатель, вынуть установщики из отверстий и ввести их повторно с целью проверки установки, выполнить возможную корректировку положения нацеливающего приспособления, затем сильно затянуть шестигранной отверткой (№ по каталогу 784000) – рис. 8.1. ВНИМАНИЕ: Во время блокирования положения прицеливателя обратить особое внимание на то, чтобы после заблокирования, Троакары (№ по каталогу 790637) свободно попадали в отверстия дистальной части интрамедуллярного гвоздя! · так подготовленный узел дистальной нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790455) и проксимальной нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790452) отвинтить от корпуса нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790410) и отложить в безопасное место; · снять интрамедуллярный гвоздь с цапф на поддоне вместе с прикрепленным к нему корпусом нацеливающего приспособления (№ по каталогу 790410). Так подготовленный узел (как показано на рис. 7.2.) готов к имплантации гвоздя, а отсоединенные направители (дистальный и проксимальный) в дальнейшем послужат нам для блокирования отверстий в проксимальной и дистальной части).

Рис. 9.1. Импактор канюлированный, закрепленный на нацеливающем приспособлении. Узел готов к введению интрамедуллярного гвоздя.	9	Монтаж канюлированного импактора
	К нацеливающему приспособлению, смонтированному в соответствии с описанием в пункте 8, привинтить импактор канюлированный (№ по каталогу 7904052). С этой целью следует винтовую цапфу импактора вкрутить в винтовое гнездо в винте, крепящем корпус нацеливающего приспособления к интрамедуллярному гвоздю. Чтобы обеспечить надежное соединение, следует затянуть узел рожковым ключом S11, постоянно помня об исключении любых зазоров, которые могут оказаться в винтовых соединениях. Правильно закрепленный на нацеливающем приспособлении импактор показан на рис. 9.1.

Рис. 10.1. Имплантация интрамедуллярного гвоздя с использованием канюлированного импактора.	10	Имплантация гвоздя
	· приготовить молоток для вбивания гвоздя (№ по каталогу 790512); · на торчащий из полости костномозгового канала проводник ввести интрамедуллярный гвоздь вместе с нацеливающем приспособлением и привинченным к ней канюлированным импактором; · подталкивая нацеливающее приспособление с прикрепленным гвоздем, вбить гвоздь в полость костномозгового канала на соответствующую глубину, ударяя молотком с контролем через импактор (рис. 10.1.). Во время имплантации гвоздя в полость костномозгового канала может возникнуть необходимость частичного извлечения гвоздя. С этой целью достаточно легко ударить молотком в противоположный упор на канюлированном импакторе (№ по каталогу 790405), что вызовет извлечение гвоздя из полости костномозгового канала на требуемую глубину. · в исключительных ситуациях, когда применение канюлированного импактора (№ по каталогу 790405) по определенным причинам затруднительно или невозможно, допускается возможность введения гвоздя путем ударения в специальному билу, которое закрепляем путем его привинчивания к корпусу нацеливающего приспособления с помощью рожкового ключа S11 (№ по каталогу 761130) - рис. 10.2. Однако, по возможности следует использовать импактор во время введения гвоздя, так как он обеспечивает более выгодное разложение сил во время имплантации гвоздя.

Рис. 10.2. Использование била во время имплантации гвоздя.

ВНИМАНИЕ: Запрещается ударять молотком в направляющую, а также в другие, не предназначенные для этого места, так как это грозит повреждением нацеливающего приспособления! · после введения гвоздя на нужную глубину следует отвинтить импактор (№ по каталогу 790405) при помощи рожкового ключа (№ по каталогу 761130),а также удалить проводник из полости костномозгового канала; · проверить, остался ли крепящий винт привинчен к гвоздю, а если нет, то докрутить.

Блокирование гвоздя на проксимальном отрезке – статический метод