Малоинвазивное операционное лечение переломов костей у детей

 

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ГВОЗДИ ДЛЯ ДЕТЕЙ

 

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА, ПОКАЗАНИЯ

okładka1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

cieniowany%20pas%203ВСТУПЛЕНИЕ

 

ПРЕИМУЩЕСТВА

 

Малоинвазивные техники стабилизации костных переломов у детей стали признанным методом лечения переломов и слущивания диафиза длинных костей.

 

Основные преимущества стабилизации - это:

·         Технически лёгкая операция с малой нагрузкой,

·         Отсутствие повреждения ростового хряща,

·         Введение имплантовзакрытым образом, без открытия места перелома,

·         Быстрое и правильное костное сращение благодаря, по-возможности, минимальным движениям в районе трещины перелома, что в свою очередь гарантирует создание костнины,

·         Стабильное соединение, которое даёт возможность отказаться от внешнего обездвижения,

·         Возможность ранней подвижности и ранней нагрузки конечности ребёнка,

·         Возможность удаления гвоздей через 7 – 9 месяцев, то есть после консолидации сращения,

·         Значительное сокращение времени пребывания в больнице,

·         Низкая цена имплантов,

·         cieniowany%20pas%203Меньшие затраты на лечение в целом.

 

 

ПОКАЗАНИЯ

 

Большой ассортимент имплантов и инструментов повлиял на расширение показаний к применению. Это относится  как к типам переломов, так и к возрасту ребёнка.

Метод малоинвазивного лечения переломов кости достаточно прост и безопасен, поэтому используется в лечениях диафиза кости у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Все представленные гвозди и спицы используются также в лечении взрослых пациентов.

 

cieniowany%20pas%203Показания к использованию:

 

I. Переломы диафиза длинных костей:

·         I grupa złamańбедренной,

·         большеберцовой,

·         плечевой,

·         предплечья

 

Используемые импланты:

Интрамедуллярные гвозди: простые и изогнутые с согнутым концом, Раша, Хакетолл-Эпиблок, Эндера, спицы Киршнера.

cieniowany%20pas%203

 

ПЕРЕЛОМЫ И СЛУЩИВАНИЕ ГОЛОВОК ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

 

II grupa złamań

·         ближние переломы плечевой кости,

·         надмыщелковые переломы плечевой кости,

·         оторванный мыщелок плечевой кости,

·         переломы головки лучевой кости,

·         слущивание дальних концов большеберцовой кости,

·         надмыщелковые переломы бедренной кости.

 

Используемые импланты:

Гвозди Хакетолл-Эпиблок, спицы Киршнера.

 

cieniowany%20pas%203

 

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 

 

 

·         лечение нестабильных переломов, таких как переломы, длинные косые и длинные спиральные,

·         оскольчатые переломы, которые нельзя правильно наставить,

·         оскольчатые подвертельные переломы.

 


 

cieniowany%20pas%203ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА СОЕДИНЕНИЕ ЭЛАСТИЧНО-СТАБИЛЬНОЕ ДИАФИЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

 

 

Наиболее часто используемые способы лечения переломов длинной кости с использованием эластично-стабильного соединения

·         I grupa złamańбедренная кость

·         большеберцовая кость

·         плечевая кость

·         кость предплечья

Рис.3. Соединение плечевой кости

 

Рис.1. Соединение бедренной кости

 

Рис.2. Соединение большеберцовой кости

 

Рис.4. Соединение кости предплечья

 
RYS 1

 


rys 3

 

 

 

rys 2

rys 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

cieniowany%20pas%203ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

 

Пациент лежит прямо на операционном столе с вытяжкой, пропускаемом  рентгеновские лучи (рис.5). Рентгеновский аппарат с ответвлением Cи установленный так, чтобы была видна целая соединяемая кость. Соединяемая кость на всей длине приготавливается как операционное поле. Наставление осколков должно быть произведено по возможности идеально, под контролем рентгена и с использованием осевой вытяжки или ручной вытяжки с помощью ассистента (рис.6)

 

rys_05rys_06

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.5. Положение пациента во время операции.

 

 

 

 

rys_06arys_06b

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.6. По возможности  идеальное наставление осколков кости.


 

cieniowany%20pas%203

 

ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП

 

 

 

Гвозди или Гвозди или спицы вводятся в костный канал через отверстие, проделанное дальней или ближнем приэпифизе  в зависимости от кости и вида перелома.

 

cieniowany%20pas%203

 

 

Предлагаемое место введения гвоздя

 

 

·         бедренная костьчерез дальний приэпифиз в проксимальном направлении

·         большеберцовая костьчерез область бугроватости под эпифизарным хрящом  с двух сторон в дистальном направлении,

·         плечевая костьчерез дальний приэпифиз  с его боковой поверхности,

·         лучевая костьчерез дальний приэпифиз  с заднебоковой поверхности,

·         локтевая костьчерез локтевой отросток.

 

Послеоперационный доступ заключается в том, чтобы проделать небольшой надрез на коже длинной около 2 см в области приэпифиза кости. Затем проделываем входное отверстие под углом около 60o в корковом слое с помощью шила или сверла диаметром немного больше чем гвоздь. На первом этапе шило, находящееся в наборе (Æ3 – номер кат. 790125, или Æ4,5 – номер кат. 790126) или сверло с нужным диаметром устанавливаем перпендикулярно к кости и проделываем пунктирование, затем наклоняем под углом около 60 o к оси кости и проделываем отверстие в  корковом слое.

rys 7crys 7a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис.7. Проделывание отверстия с помощью шила.


 

cieniowany%20pas%203ПОДБОР ГВОЗДЕЙ

 

 

Интрамедуллярное эластично-стабильное соединение основывается на введении в костный канал двух эластических гвоздей изогнутых в дугу (форма буквы C) с повёрнутыми стрелками изгиба, гарантируя три точки подпора для каждой проволоки на внутренней поверхности кости, что в свою очередь обеспечивает осевую и ротационную стабилизацию костных осколков. Основное значение в получении эффективной стабилизации имеет диаметр и длина гвоздя.

·         Длина гвоздя равняется промежутку между ближней и дальней  ростовой пластинкой, а так же увеличивается от 1 до 2 см, которые высунуты за место входа гвоздя в корковый слой,

·         Диаметр гвоздя должен быть подобран так, что бы были соблюдены 2 условия:

o   Выдержка гвоздя была достаточной для перенесения нагрузок (для этого выбираем по возможности самый большой диаметр по таблицы 1;

o   Чтобы избежать затирания гвоздя в костном канале (для этого диаметр гвоздя не должен быть больше чем 0,3 – 0,4 самого маленького диаметра канала).

 

 

Типичные размеры

Кость

Возраст

Диаметр гвоздя

Бедренная

6÷8 лет

3,0мм

9÷11 лет

3,5мм

12÷14 лет

4,0мм

Большеберцовая

8÷14 лет

2,5÷4,0мм

Плечевая

8÷14 лет

2,5÷3,5мм

Предплечья

8÷14 лет

2,0÷2,5мм

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1. Типичные диаметры гвоздей для разных костей, учитывая возраст ребёнка.

 


 

cieniowany%20pas%203МОДЕЛИРОВАНИЕ ГВОЗДЕЙ

 

 

Вступительное выгибание формы буквы C должно быть точно таким же в обоих гвоздях. Верх кривизны (самая большая стрелка изгиба) должна находиться на уровне перелома. Изгиб можно сделать вручную, с помощью клещей /номер кат. 419004/ или с помощью сгибателей /номер кат. 791302/ предлагаемых производителем.

 

Подпись: Длина гвоздя
Подпись: 1÷2cm
rys 8a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис.8.Правильно выгнутые гвозди

 

 


 

 

Производитель предлагает гвозди с загнутым концом, простые или с небольшим вступительным изгибом, которые нужно вымоделировать, так как требуется. Использование спиц Киршнера связано с необходимостью выгибания спиц в дугу со стрелкой изгиба гарантирующей пружинистый, надёжный, трёхпунктовый опор спицы на  корковый слой кости.

 

rys 8b

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.9.Ручное моделирование формы гвоздя.

 

rys 10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.10. Моделирование формы гвоздя с помощью клещей /номер кат. 419004/.


 

cieniowany%20pas%203ВВЕДЕНИЕ ГВОЗДЯ В КОСТНЫЙ КАНАЛ

 

 

Гвоздь устанавливается в держателе/номер кат. 763006/ таким образом, чтобы перекладина держателя находилась в плоскости выгнутого гвоздя, что даёт нам возможность контролировать положение выгнутого конца гвоздя в костном канале. Гвоздь вводим через вводное отверстие в корковом слое и с помощью нужных манипуляций проводим через трещину перелома, пока выгнутый конец не упрётся в корковую кость противоположного конца. Затем вводим второй гвоздь и в случае надобности поправляем ось кости, манипулируя гвоздями.

 

rys 11crys 11d

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

rys 11brys 11

 

 

 

 

 

                                                      

 

 

 

 

 

 

Рис.11. Введение первого гвоздя с помощью канюлированного держателя.


 

PICT0015-!PICT0016-!

 

 

 

 

 

 

 

 

PICT0013PICT0014-!

 

 

 

 

 

 

 

 

rys 12brys 12a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.12. Введение второго гвоздя с помощью канюлированного держателя.

 


 

После оптимальной установки гвоздей, удаляем каннюлированный держатель /номер кат. 763006/ а затем, с помощью клещей для удаления гвоздей /номер кат. 419005 или номер кат. 419030/ обкусываем гвозди на расстоянии 1–2 см от входного отверстия. Кончики гвоздей осторожно выгибаем и оставляем в подкожной ткани.

 

rys 13arys 13b

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.13. Обкусывание отстающего конца гвоздя.

 

 

 

После обкусывания отстающих частей гвоздя на нужную длину, на обкусанный конец накладываем защитную насадку сделанную из хиралена, которая защищает мягкие ткани от повреждения.

 

 


 

cieniowany%20pas%203ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

 

 

В случае получения стабильного соединения осколков обездвижение гипсом не обязательно. Сразу же после острых болей следует начать реабилитацию ребёнка (смотри таблица 2). Оценка сращения костей проводится на основании сделанной рентгенограммы. Удаление гвоздей с помощью клещей /номер кат. 419004/ должно произойти примерно через 7–9 месяцев, независимо от ситуации представленной на рентгене.

Способ лечения

ВИД ПЕРЕЛОМА

Поперечные

Косые

Спиральные или с посредственным осколком

Напрягание мышц

Сразу же после того, как отойдут острые боли

Сразу же после того, как отойдут острые боли

Сразу же после того, как отойдут острые боли

Гимнастика в нагрузке

10 дней

2 нед.

2 нед.

Частичная нагрузка

от 2 нед.

от 3 нед.

от 4 нед.

Полная нагрузка

от 4 нед.

от 4-5 нед.

от 5-6 нед.

 

 

 

 

 

 


 

cieniowany%20pas%203КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

 

MAZUR
PICT0046
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


До операции                                                        Во время операции

MAZUR2
PICT0007
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Снимок после операции                                    Снимок перед удалением гвоздей

PICT0021-e
PICT0020
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Снимок до операции                                          Снимок после операции

Gwizdek T
Gwizdek Tomasz
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Снимок до операции                                          Снимок перед удалением гвоздей


 

cieniowany%20pas%203ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА ПЕРЕЛОМЫ И СЛУЩИВАНИЕ ГОЛОВОК ДЛИННЫХ КОСТЕЙ          

 

 

Малоинвазивное лечение переломов и слущивания головок касается всех случаев переломов, и слущивания головок кости, с перемещениями которые можно наставить под контролем рентгеновского экрана, без открывания трещины перелома. В этой группе оперируются чаще всего дети с надмыщелковым переломом плечевой кости.

В случае перелома мыщелка, отрывания  надмыщелок этот метод считается методом по выбору и только после отрицательного результата наставления через кожу, открываем трещину перелома и наставляем осколки кровавым способом.

Соединение возможно благодаря введению через кожу перекрещённых спиц Киршнера после наставления осколков под контролем рентгеновского экрана. Спицы Киршнера не прячутся под кожу, и их следует удалить через 3 недели у младших детей и через 4 недели у старших.

cieniowany%20pas%203

 

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

 

 

Минимально инвазивное хирургическое вмешательство проводится исключительно под контролем рентгеновского экрана умещенного на C”. Регуляция Cдаёт возможность осмотра в разных плоскостях, а даже динамическую пространственную картину во время наставления и введения проволок, обеспечивает правильность проведённых операций.


 

cieniowany%20pas%203КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

 

 

 

 

 

PICT0018-!PICT0019-!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PICT0056PICT0055

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PICT0012-!PICT0011-!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PICT0025-!PICT0041

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

cieniowany%20pas%203УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

 

 

Условия применения малоинвазивного операционного лечения переломов костей у детей:

·         Хорошо овладеть операционной техникой, на проведённых обучениях (данный материал не содержит всей нужной информации для соединения костей);

·         Соответствующее оборудование операционного зала, в том числе рентген и вытяжка;

·         Соответствующий набор имплантов, а также полный и высококачественный набор инструментов;

·         Придерживаться советов поданных в «Информации для пользователей имплантов и инструментов»

 

 

 


литература

 

 

 

1.    J. Nowak, E. Korczak: Малоинвазивное операционное лечение переломов кости у детейОтделение детской Хирургии Районная Больница SPZOZ в Зелёной Гуже

 

2.    J. Grażyński: Оценка лечения переломов бедренных диафизов у детей с использованием интрамедуллярного эластично-стабильного соединения методом Metaizau” - II Отделение Детской Хирургии Специального ZOZ Матери и Ребёнка им. B. Krysiewicza в Познани

 

3.    Проект Nr 7TO8C04999C/4535: „Интрамедуллярные гвозди с повышенной устойчивостью на коррозию из металлических биоматериалов вместе с инструментами - Реализатор: Силезийская Политехника Центр Биомедицинской ИнженерииГливице; Изготовитель: BHH MikromedДоброва Гурничя.

 

4.    Клиническая оценка интрамедуллярной стабилизации переломов длинных костей у детей с использованием изделий Общества BHH Mikromed. Кафедра и Клиника Детской Травматологии Сл. A.M. в Забже.

 

5.    Клиническая верификация прототипов гвоздей и инструментов содержащая задание, входящее в проект номер 7TO8CO4999C/4535. Кафедра и Клиническое Отделение Ортопедии Сл.AM. в Сосновце.

 

6.    Клиническая оценка интрамедуллярного соединения длинных костей у детейОтделение детской ХирургииСпециальный ZOZ Матери и Ребёнка в Познани.

 

7.    Клиническая оценка интрамедуллярных гвоздей со стали CrNiMo с повышенной устойчивостью на коррозию вместе с инструментами. Отделение Детской Хирургии. Районная Больница SPZOZ в Зелёной Гуже

.

 

8.    J. Przybyszwski, M.Trzęsicki: Наш опыт в соединении переломов диафиза плечевой кости методом Хакетолла” - Отделение Травмо-Ортопедической Городской Больницы в Доброве Гурничей.

 

9.    J. Przybyszewski: Применение метода Эпиблок в лечении перелома дальнего конца лучевой. костиТравмо-Ортопедическое отделение Городской Больницы в Доброве Гурничей.

 

10. J. Niedziółka: Современные возможности закрытого соединения переломов” –- Отделение Травмо-Ортопедической Железнодорожной Больницы в Варшаве.

 

11. M.Napiontek, M. Shadi, J. Czubak: Многоуровневая остеотомия с соединением спицей Раша в лечении osteogenesis imperfectaКлиника Детской Ортопедии Института Ортопедии и Реабилитации Медицинской Академии в Познани.

 

 

 

 

 

Все снимки сделаны в Отделении Детской Хирургии Районной Больницы SPZOZ в Зелёной ГужеОрдинатор др. н. мед. Ян Новак

Все права защищены и охраняются законом. © Компания ГлобалМед